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Fragebogen

zu Beteiligungen und deren Finanzierung
(atypisch stille Beteiligungen, Kommanditbeteiligungen, GbR-Beteiligungen mit und ohne Fremdfinanzierung)

* Pflichtfelder

1.) Angaben zur Person des Anlegers

Rechtschutzversicherung: Ja Nein

Wenn Ja...

2.) Angaben zur Beteiligung

bitte ankreuzen: Einmalanlage Ratenanlage Ratenanlage mit Sonderzahlung
Summe der bisherigen Zahlungen an die Beteiligungsgesellschaft:
Ratenanlagen Zeiträume mit Stundung/Nichtzahlung der Ratenzahlungen:

3.) Angaben zur Finanzierung der Beteiligung bei Fremdfinanzierung

Wurde zum Erwerb der Beteiligung eine Finanzierung aufgenommen? Ja Nein

Wenn Ja...

Sicherheiten für das Darlehen (z.B. Lebensversicherung mit VersNr.):

Gab es eine Umschuldung der Finanzierung? Ja Nein
wenn ja wann und mit was?

4.) Angaben zum Vermittler der Beteiligung

Name und Adresse des Vermittlungsunternehmens, für welches der Vermittler auftrat:

5.) Angaben zum Zustandekommen der Beteiligung

Wann, wie und wo entstand der Kontakt zum Vermittler (z.B. durch Anruf des Vermittlers)?*

Bat Sie der Vermittler im Rahmen der Kontaktaufnahme um ein persönliches Gespräch? Ja   Nein

Was versprach der Vermittler, Ihnen im persönlichen Gespräch anbieten zu wollen?

Wieviele Gespräche gab es mit dem Vermittler und wo fanden diese statt ( z.B. in Ihrer Wohnung, an Ihrem Arbeitsplatz, im Büro des Vermittlers)?

Waren bei den Gesprächen weitere Personen anwesend? Ja   Nein

Wenn Ja: Name, Adresse, Telefonnummer

Hat der Vermittler im persönlichen Gespräch Fragen zu Ihren Vermögensverhältnissen, hier insbesondere zu bestehenden Kapitalanlagen (z.B. Lebensversicherungen), gestellt und eine sog. Analyse Ihrer finanziellen Verhältnisse erstellt?

Bat der Vermittler sodann um einen weiteren Gesprächstermin oder kam er direkt auf die Beteiligung zu sprechen?

Was waren die Hauptargumente des Vermittlers für eine Investition in die Beteiligung?

Benannte der Vermittler im persönlichen Gespräch Risiken der Beteiligung?
Ja   Nein

Wenn Ja: Welche Risiken benannte er und was erklärte er zu diesen?

War Gegenstand der Vorstellung der Beteiligung ein Emissionsprospekt? Ja   Nein

Wurde Ihnen der Emissionsprospekt übergeben? Ja   Nein

Wenn ja, wann wurde der Emissionsprospekt Ihnen übergeben?
bei Gesprächsbeginn
im Laufe des Gesprächs
nach Zeichnung der Beteiligung
überhaupt nicht

6.) Angaben zum Zustandekommen der Fremdfinanzierung

Hat der Vermittler Ihnen zur Finanzierung des Erwerbs der Beteiligung die Aufnahme eines Darlehens empfohlen?
Ja   Nein

Hat der Vermittler im Gespräch einen konkreten Vorschlag zur Finanzierung unterbreitet?
Ja   Nein

Hat der Vermittler Ihnen weitere Möglichkeiten der Finanzierung aufgezeigt?
Ja   Nein

Hat der Vermittler die für die Finanzierung erforderlichen Unterlagen vorgelegt?
Ja   Nein

Hat der Vermittler die vorgelegten Unterlagen von Ihnen unterzeichnen lassen und sodann zur Weiterleitung wieder an sich genommen?
Ja   Nein

Erhielten Sie danach per Post weitere Unterlagen von der Bank (z.B. den Darlehensvertrag) oder kam der Vermittler mit diesen in einem weiteren Gespräch auf Sie zu?

Hat der Vermittler Ihnen zur Sicherung des Darlehens eine Lebensversicherung oder einen Bausparvertrag vermittelt, welche/r der Tilgung der Finanzierung dienen sollte?
Ja   Nein

Wenn ja, haben Sie eine Verpfändungs- oder Abtretungserklärung unterzeichnet?
Ja   Nein

An wen und wann wurde das Darlehen ausgezahlt?

7.) Notizen, Bemerkungen, Hinweise